ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела): что значит положительный анализ

Анализ на ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) назначают, когда врач подозревает системный васкулит: воспаление мелких сосудов, которое может поражать почки, лёгкие, нос, уши, кожу и нервы. Разберём, что означают c-ANCA и p-ANCA, чем они отличаются от антител к протеиназе-3 и миелопероксидазе, почему положительный результат ещё не диагноз, а отрицательный не всегда исключает болезнь. Статья пригодится тем, кому анализ назначили, и тем, кто пытается понять уже готовый бланк.

ANCA — это аутоантитела к белкам внутри нейтрофилов, самых многочисленных лейкоцитов крови. Чаще всего их находят при трёх болезнях из группы ANCA-ассоциированных васкулитов: гранулематозе с полиангиитом, микроскопическом полиангиите и эозинофильном гранулематозе с полиангиитом. Но ANCA встречаются и при воспалительных болезнях кишечника и печени, инфекциях, приёме некоторых лекарств. Поэтому результат всегда оценивают вместе с симптомами и другими обследованиями.

Что такое ANCA

В нейтрофилах есть гранулы с ферментами, которыми клетка уничтожает бактерии. При некоторых аутоиммунных болезнях иммунная система начинает вырабатывать антитела против этих ферментов. Два из них важнее всего для диагностики:

• протеиназа-3 (PR3) — антитела к ней типичны для гранулематоза с полиангиитом (раньше эту болезнь называли гранулематозом Вегенера);
• миелопероксидаза (MPO) — антитела к ней чаще находят при микроскопическом полиангиите и эозинофильном гранулематозе с полиангиитом.

Связавшись с нейтрофилами, ANCA активируют их. Активированные нейтрофилы повреждают стенку мелких сосудов, и в органах развивается воспаление. Поэтому ANCA для этих васкулитов не просто «метка», а участник болезни. Международная классификация васкулитов Чапел-Хилл 2012 года выделяет ANCA-ассоциированные васкулиты в отдельную группу.

Как определяют ANCA: c-ANCA, p-ANCA, PR3 и MPO

В бланке анализа можно встретить два вида результатов. Они получены разными методами и дополняют друг друга.

Непрямая иммунофлюоресценция

Сыворотку наносят на стекло с нейтрофилами и смотрят под флюоресцентным микроскопом, как светятся клетки. Результат описывают типом свечения:

• c-ANCA (цитоплазматический тип) — свечение по всей цитоплазме; чаще всего за ним стоят антитела к PR3;
• p-ANCA (перинуклеарный тип) — свечение вокруг ядра; чаще всего за ним стоят антитела к MPO, но бывают и другие мишени;
• атипичные ANCA — свечение не укладывается в два типа выше; при васкулитах встречаются редко.

Обычно указывают и титр, например 1:40 или 1:160. Чем выше титр, тем больше антител, но о тяжести болезни он прямо не говорит.

Антитела к PR3 и MPO

Иммунохимический анализ определяет антитела к конкретному белку и даёт числовой результат в единицах лаборатории. Международный консенсус по тестированию ANCA 2017 года рекомендует при подозрении на гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в первую очередь использовать качественные иммунохимические тесты на PR3- и MPO-ANCA. Иммунофлюоресценцию в этом случае можно не делать. Многие лаборатории по-прежнему выполняют оба метода, и это нормально.

Кому назначают анализ

ANCA не сдают «на всякий случай» и не включают в профилактические обследования. В случайной выборке без характерных симптомов положительный результат чаще оказывается ложной тревогой, чем находкой. Поводы для анализа, на которые указывает консенсус 2017 года:

• гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий: кровь и белок в моче, растущий креатинин;
• кровохарканье, лёгочное кровотечение, сочетание поражения лёгких и почек;
• множественные очаги или полости в лёгких на КТ;
• хронический синусит, отит, корки и кровянистые выделения из носа, разрушение хрящей носа, сужение гортани под голосовыми связками;
• воспаление кожных сосудов (пальпируемая пурпура) вместе с поражением других органов;
• множественный мононеврит — онемение и слабость в зоне нескольких отдельных нервов;
• образование в глазнице за глазным яблоком.

Отдельно стоит бронхиальная астма с высоким уровнем эозинофилов в крови, полипами носа и признаками поражения других органов: так может проявляться эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Анализ назначают ревматолог, нефролог, пульмонолог или оториноларинголог.

Как читать результат

c-ANCA и антитела к PR3 положительны

Такое сочетание характерно для гранулематоза с полиангиитом. В классификационных критериях ACR/EULAR 2022 года положительные PR3-ANCA (или c-ANCA) дают больше баллов в пользу этой болезни, чем любой другой признак. Но критерии применяют только тогда, когда у человека уже установлен васкулит мелких и средних сосудов. Сам по себе анализ диагноз не ставит.

p-ANCA и антитела к MPO положительны

Это типичный профиль микроскопического полиангиита и почечного васкулита, ограниченного почками. MPO-ANCA находят и у части людей с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом. Положительный результат делает васкулит более вероятным, особенно если есть изменения в анализе мочи.

p-ANCA положительны, а PR3 и MPO отрицательны

Это частая ситуация, и чаще всего она не связана с васкулитом. Такой результат встречается при:

• язвенном колите и, реже, болезни Крона;
• первичном склерозирующем холангите и аутоиммунном гепатите;
• хронических инфекциях;
• других аутоиммунных болезнях. Свечение вокруг ядра может дать и антинуклеарный фактор, если он высокий, поэтому лаборатория иногда уточняет результат на дополнительных стёклах.

Результат отрицательный

Отрицательный анализ делает ANCA-ассоциированный васкулит менее вероятным, но не исключает его полностью. Антитела не находят у части людей с ограниченной формой гранулематоза с полиангиитом, когда поражены только нос и пазухи, и у большинства людей с эозинофильным гранулематозом. Если симптомы убедительные, врач будет искать подтверждение другими способами, прежде всего биопсией.

Когда положительный ANCA не означает васкулит

ANCA, в том числе к PR3 и MPO, бывают и без системного васкулита:

• инфекции — особенно инфекционный эндокардит, туберкулёз, хронические вирусные инфекции. Это важно: симптомы эндокардита похожи на васкулит, а лечение у них противоположное;
• лекарства — гидралазин, пропилтиоурацил, миноциклин и некоторые другие препараты могут вызывать появление ANCA и даже лекарственный васкулит;
• левамизол в составе уличного кокаина — даёт характерную картину с высокими титрами и поражением кожи;
• воспалительные болезни кишечника и печени — как описано выше, обычно без антител к PR3 и MPO.

Поэтому, увидев положительный результат, врач подробно расспросит о лекарствах, недавних инфекциях, лихорадке, шуме в сердце и только потом будет обсуждать васкулит. Самостоятельно отменять лекарства из-за анализа не нужно: решение принимает врач, который их назначил.

Что обычно делают дальше

Если ANCA положительны и есть симптомы, обследование продолжают, чтобы понять, какие органы поражены и насколько сильно (подробнее — в обзоре анализов при подозрении на васкулит):

• общий анализ мочи и оценка белка в моче, креатинин крови;
• общий анализ крови, СОЭ и С-реактивный белок;
• КТ органов грудной клетки, КТ пазух носа;
• осмотр оториноларинголога, офтальмолога, невролога по показаниям;
• при поражении почек и лёгких — антитела к базальной мембране клубочков, чтобы исключить анти-ГБМ болезнь;
• комплемент C3 и C4, криоглобулины — чтобы отличить ANCA-васкулит от васкулитов с иммунными комплексами;
• биопсия поражённого органа (почки, слизистой носа, кожи) — она чаще всего и подтверждает диагноз.

Нужно ли пересдавать ANCA при лечении

При установленном васкулите ANCA иногда пересдают, но значение этого анализа для наблюдения ограничено. Рост титра или повторное появление антител после ремиссии может говорить о повышенном риске обострения, но предсказывает его ненадёжно. Рекомендации EULAR 2022 года по ведению ANCA-ассоциированных васкулитов не советуют менять лечение только из-за изменения уровня ANCA. Решения принимают по симптомам, анализам мочи, функции почек и другим признакам активности. Если антитела снова стали положительными, врач может назначить более частые осмотры.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

ANCA-ассоциированные васкулиты иногда развиваются быстро и угрожают почкам и лёгким. Обратитесь за помощью в тот же день или вызовите скорую, если появились:

• кашель с кровью, нарастающая одышка;
• резкое уменьшение количества мочи, моча цвета «мясных помоев», быстро растущие отёки;
• внезапное снижение зрения, сильная боль в глазу;
• внезапная слабость или онемение стопы или кисти, «шлёпающая» стопа;
• затруднённое шумное дыхание, осиплость, которая быстро нарастает;
• высокая температура с сыпью в виде точечных кровоизлияний, особенно если есть шум в сердце или искусственный клапан.

Частые вопросы

Положительные ANCA — значит, у меня васкулит?

Не обязательно. Антитела встречаются при воспалительных болезнях кишечника и печени, инфекциях, приёме некоторых лекарств. О васкулите говорят, когда есть характерное поражение органов, а диагноз чаще всего подтверждают биопсией. Окончательный вывод делает ревматолог или нефролог.

Что лучше сдать: ANCA методом иммунофлюоресценции или антитела к PR3 и MPO?

При подозрении на васкулит основной анализ — антитела к PR3 и MPO. Иммунофлюоресценция полезна как дополнение, особенно когда нужно уточнить сомнительный результат. Конкретный набор определяет врач.

Можно ли снизить уровень ANCA без лечения?

Нет. ANCA — признак работы иммунной системы, а не дефицит или избыток, который поправляется питанием или добавками. Если ANCA связаны с лекарством, врач решает, нужно ли его заменить.

Читайте также

• Антитела к базальной мембране клубочков (анти-ГБМ): когда назначают анализ
• Криоглобулины в крови: анализ на криоглобулинемию
• Какие анализы сдают при подозрении на васкулит
• Антинуклеарный фактор (АНФ, ANA): что значит положительный анализ
• Комплемент C3 и C4: что показывает анализ
• Антифосфолипидные антитела: кому и когда сдавать анализ

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(11):683-692.
2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
3. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):30-47.
4. Robson JC, Grayson PC, Ponte C, et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Ann Rheum Dis. 2022;81(3):315-320.