Какие анализы сдают при подозрении на васкулит

Васкулит — воспаление стенки кровеносных сосудов. Он может проявляться сыпью на ногах, болями в суставах, изменениями в анализе мочи, кашлем с кровью, длительной температурой или сильной головной болью у пожилого человека. Одного анализа, который подтвердил бы или исключил васкулит, не существует. Врач собирает картину из нескольких обследований: одни показывают, есть ли воспаление и какие органы задеты, другие помогают понять, какой именно это васкулит, третьи нужны, чтобы исключить болезни, которые на него похожи. Разберём, какие анализы входят в такое обследование, зачем нужен каждый и как не запутаться в результатах. Статья пригодится тем, кому врач уже выписал длинный список направлений, и тем, кто хочет понять логику обследования.

Ни один показатель сам по себе диагноз не ставит. Повышенная СОЭ бывает по множеству причин, а положительные антитела — и у людей без васкулита. Решение принимает ревматолог или нефролог по совокупности симптомов, анализов, снимков и, часто, биопсии.

Почему при васкулите нет «одного анализа»

Васкулиты — это не одна болезнь, а большая группа. Международная классификация Чапел-Хилл 2012 года делит их прежде всего по калибру поражённых сосудов:

• васкулиты крупных сосудов — гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу: воспаляются аорта и её крупные ветви;
• васкулиты средних сосудов — узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки;
• васкулиты мелких сосудов — их делят на ANCA-ассоциированные и иммунокомплексные (например, IgA-васкулит, криоглобулинемический васкулит, анти-ГБМ болезнь).

Кроме того, васкулит бывает вторичным: при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, инфекциях, приёме лекарств. У каждой группы свои лабораторные «подсказки», поэтому набор анализов зависит от того, какие органы поражены и какой вариант врач считает более вероятным.

Базовые анализы: есть ли воспаление и что задето

С них начинают почти всегда. Они не говорят, какой это васкулит, но показывают, насколько активен процесс и страдают ли почки, печень, кровь.

• Общий анализ крови. При активном васкулите часто бывают анемия, повышенные лейкоциты и тромбоциты. Высокие эозинофилы — важная подсказка в пользу эозинофильного гранулематоза с полиангиитом, особенно у человека с астмой.
• СОЭ и С-реактивный белок. Маркеры воспаления. При системных васкулитах они обычно повышены, но это неспецифично: так же бывает при инфекциях и опухолях.
• Креатинин крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации. Показывают, как работают почки. Рост креатинина за дни и недели — повод для срочной консультации нефролога.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка. Один из самых важных и недооценённых анализов. Эритроциты, особенно изменённой формы, и эритроцитарные цилиндры указывают на воспаление почечных клубочков — гломерулонефрит. Поражение почек долго может не давать никаких ощущений, поэтому анализ мочи сдают даже тем, у кого жалобы только на кожу или суставы.
• Белок в моче — соотношение белок/креатинин или альбумин/креатинин в разовой порции. Показывает, сколько белка теряют почки.
• Печёночные пробы, глюкоза, электролиты. Нужны для общей оценки состояния и перед возможным лечением.

Анализы на антитела и иммунные маркеры

Эти анализы помогают отнести васкулит к определённой группе. Какие из них нужны, решает врач.

ANCA: антитела к PR3 и MPO

Ключевой анализ при подозрении на васкулит мелких сосудов с поражением почек, лёгких, носа и пазух. Международный консенсус 2017 года рекомендует в первую очередь определять антитела к протеиназе-3 (PR3) и миелопероксидазе (MPO) иммунохимическим методом. Положительные PR3-ANCA типичны для гранулематоза с полиангиитом, MPO-ANCA — для микроскопического полиангиита. Подробно о том, как читать этот анализ, — в статье про ANCA.

Антитела к базальной мембране клубочков

Их обязательно проверяют, если быстро ухудшается работа почек или почки и лёгкие поражены одновременно. Анти-ГБМ болезнь развивается стремительно, и результат нужен срочно. Иногда анти-ГБМ и ANCA положительны одновременно.

Комплемент C3 и C4

При ANCA-васкулитах комплемент обычно нормальный. Низкий уровень наводит на мысль об иммунокомплексном процессе: криоглобулинемии (особенно характерен очень низкий C4), волчанке, васкулите при инфекциях.

Криоглобулины

Назначают при пурпуре на голенях, болях в суставах, поражении нервов и почек, особенно если есть гепатит C. Кровь для этого анализа нужно держать в тепле до отделения сыворотки, иначе результат будет ложно отрицательным.

Антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор

Антинуклеарный фактор помогает заподозрить системную красную волчанку и другие болезни соединительной ткани, при которых васкулит бывает вторичным. При положительном результате врач может назначить антитела к двуспиральной ДНК и ENA-профиль. Ревматоидный фактор бывает положительным при ревматоидном артрите и смешанной криоглобулинемии.

Иммуноглобулины и белковые фракции

Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки нужны, чтобы найти моноклональный белок — например, при криоглобулинемии I типа. Повышенный IgA в крови иногда встречается при IgA-васкулите, но диагноз им не подтверждают: для этого нужны клиническая картина и, при необходимости, биопсия кожи или почки с выявлением отложений IgA.

Анализы, которые исключают «двойников» васкулита

Многие болезни выглядят как васкулит, а лечат их совсем иначе. Перед тем как подавлять иммунитет, врач должен исключить прежде всего инфекции и лекарственные причины. Поэтому в обследование обычно входят:

• маркеры гепатитов B и C и ВИЧ. Гепатит C — самая частая причина смешанной криоглобулинемии, гепатит B исторически связан с узелковым полиартериитом;
• посевы крови при лихорадке, особенно если есть шум в сердце или искусственный клапан. Инфекционный эндокардит даёт сыпь, поражение почек, суставов и даже положительные ANCA;
• обследование на туберкулёз — если есть очаги в лёгких или планируется иммуносупрессивное лечение;
• подробный список лекарств. Гидралазин, пропилтиоурацил, миноциклин и некоторые другие препараты могут вызывать ANCA и лекарственный васкулит. Отменять назначенные лекарства самостоятельно не нужно — это решает врач.

Если есть подозрение на опухоль или болезнь крови, врач может назначить дополнительные исследования.

Какие анализы обычно назначают при разных симптомах

Ниже — ориентир, а не готовое направление. Конкретный список зависит от осмотра.

Сыпь на голенях, которая не бледнеет при надавливании

Общий анализ крови и тромбоциты (чтобы исключить кровоизлияния из-за нехватки тромбоцитов), анализ мочи, креатинин, комплемент, криоглобулины, маркеры гепатитов, ANCA. Часто полезна биопсия кожи из свежего элемента сыпи.

Кровь и белок в моче, растущий креатинин

Срочно: ANCA (PR3 и MPO), анти-ГБМ, комплемент C3 и C4, антинуклеарный фактор, криоглобулины, маркеры гепатитов. Рекомендации KDIGO 2021 года по болезням клубочков подчёркивают, что при быстро прогрессирующем гломерулонефрите эти анализы нужны без промедления, а решение о биопсии почки принимает нефролог.

Кашель с кровью, очаги в лёгких, хронический насморк с корками и кровью

ANCA, анти-ГБМ, анализ мочи и креатинин (поражение почек часто идёт вместе с лёгочным), КТ грудной клетки и пазух носа, при необходимости — бронхоскопия и биопсия.

Астма, полипы носа и высокие эозинофилы

Общий анализ крови с подсчётом эозинофилов, ANCA (MPO-ANCA находят лишь у части таких пациентов, поэтому отрицательный результат болезнь не исключает), анализ мочи, ЭКГ и обследование сердца по показаниям.

Новая головная боль после 50 лет, боль в челюсти при жевании, нарушение зрения

Так может проявляться гигантоклеточный артериит. Обычно проверяют СОЭ и С-реактивный белок — при этой болезни они, как правило, повышены. Рекомендации EULAR по визуализации при васкулитах крупных сосудов предлагают при подозрении на гигантоклеточный артериит в первую очередь делать УЗИ височных и подмышечных артерий в центрах, где есть опыт такой диагностики; альтернатива — биопсия височной артерии. Антитела здесь диагноз не подтверждают.

Что, кроме анализов

Анализы крови и мочи часто только направляют поиск. Для окончательного диагноза врачу могут понадобиться:

• биопсия поражённого органа — кожи, почки, слизистой носа, нерва, височной артерии. Именно она чаще всего подтверждает васкулит и уточняет его тип;
• визуализация — УЗИ сосудов, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ при поражении крупных сосудов, КТ грудной клетки и пазух при васкулитах мелких сосудов;
• ангиография — иногда при узелковом полиартериите, когда ищут характерные микроаневризмы сосудов почек и кишечника;
• электронейромиография — при онемении и слабости в стопах и кистях;
• осмотр специалистов — офтальмолога, оториноларинголога, невролога, кардиолога.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Некоторые васкулиты за дни могут привести к почечной недостаточности, лёгочному кровотечению или потере зрения. Обратитесь за помощью в тот же день или вызовите скорую, если появились:

• кашель с кровью, нарастающая одышка;
• резкое уменьшение количества мочи, тёмная моча, быстро растущие отёки;
• внезапное ухудшение или потеря зрения, двоение в глазах — особенно у человека старше 50 лет с новой головной болью;
• сильная боль в животе, кровь в стуле;
• внезапная слабость или онемение стопы или кисти;
• быстро распространяющаяся сыпь с пузырями, язвами или почерневшими участками кожи;
• высокая температура с точечной сыпью, особенно при шуме в сердце или искусственном клапане.

Частые вопросы

Можно ли сдать «анализ на васкулит» в лаборатории без направления?

Сдать отдельные анализы можно, но готового «теста на васкулит» нет. Без симптомов результаты чаще сбивают с толку: например, слабоположительные p-ANCA встречаются при воспалительных болезнях кишечника и инфекциях. Лучше начать с терапевта или ревматолога, который подберёт набор под ваши жалобы.

Если СОЭ и С-реактивный белок нормальные, васкулита точно нет?

Нормальные маркеры воспаления делают активный системный васкулит менее вероятным, но не исключают его полностью, особенно при ограниченных формах или если человек уже принимает противовоспалительные препараты. Врач оценивает их вместе с симптомами.

Зачем сдавать анализ мочи, если болит только кожа или суставы?

Почки при васкулите часто поражаются незаметно, без боли и отёков. Анализ мочи с микроскопией осадка и креатинин позволяют вовремя увидеть гломерулонефрит, от этого зависит срочность и выбор лечения.

Читайте также

• ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела): что значит положительный анализ
• Антитела к базальной мембране клубочков (анти-ГБМ): когда назначают анализ
• Криоглобулины в крови: анализ на криоглобулинемию
• Комплемент C3 и C4: что показывает анализ
• Антинуклеарный фактор (АНФ, ANA): что значит положительный анализ

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
2. Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(11):683-692.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
4. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):30-47.
5. Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2018;77(5):636-643.