Криоглобулины — белки крови, которые выпадают в осадок на холоде и снова растворяются при нагревании. Анализ на них назначают, когда врач подозревает криоглобулинемию: это состояние, при котором такие белки повреждают мелкие сосуды кожи, почек и нервов. Разберём, кому и зачем делают этот анализ, почему его так легко «испортить» при заборе крови, как читать результат и какие обследования обычно идут вместе с ним. Статья пригодится тем, кому анализ уже назначили, и тем, кто пытается понять, откуда взялись сыпь на ногах, боли в суставах и изменения в анализе мочи.
Положительный анализ на криоглобулины не равен диагнозу. Важно, какого типа белки найдены, сколько их и есть ли симптомы. А отрицательный результат имеет смысл только тогда, когда кровь всё время держали в тепле — от пробирки до отделения сыворотки.
Что такое криоглобулины
Криоглобулины — это иммуноглобулины, то есть антитела, которые при температуре ниже 37 °C слипаются и выпадают в осадок. При согревании осадок снова растворяется. В тёплых сосудах внутренних органов они ведут себя спокойно, а в коже ног, пальцах, ушах, где кровь остывает, могут оседать на стенках мелких сосудов, закупоривать их и запускать воспаление.
Если криоглобулины вызывают симптомы, говорят о криоглобулинемии. Когда она проявляется воспалением сосудов, это называют криоглобулинемическим васкулитом. Международная классификация васкулитов Чапел-Хилл 2012 года относит его к васкулитам мелких сосудов с отложением иммунных комплексов. Этим он отличается от ANCA-ассоциированных васкулитов, при которых иммунных отложений в сосудах почти нет.
Три типа криоглобулинов
С 1970-х годов криоглобулины делят на три типа по классификации Бруэ. От типа зависит, где искать причину.
- Тип I — моноклональный: один вид иммуноглобулина (IgM или IgG), который вырабатывает один клон клеток. Обычно связан с болезнями крови: макроглобулинемией Вальденстрема, множественной миеломой, моноклональной гаммапатией неясного значения. Такие белки чаще сгущают кровь и закупоривают сосуды: пальцы синеют и белеют на холоде, возможны участки омертвения кожи.
- Тип II — смешанный: моноклональный IgM, который обладает активностью ревматоидного фактора, в комплексе с поликлональным IgG.
- Тип III — смешанный поликлональный: и IgM, и IgG поликлональные.
Типы II и III вместе называют смешанной криоглобулинемией. Самая частая её причина — хронический гепатит C. Реже она связана с гепатитом B, ВИЧ-инфекцией, синдромом Шёгрена, системной красной волчанкой и лимфомами. Если причину найти не удаётся, говорят об эссенциальной, то есть первичной, криоглобулинемии.
Кому назначают анализ
Анализ на криоглобулины не входит в профилактические обследования. Его назначает ревматолог, нефролог, гематолог, инфекционист или терапевт, если есть подозрение на криоглобулинемию. Типичные поводы:
- сыпь на голенях в виде мелких красных или багровых точек и пятен, которые не бледнеют при надавливании (пурпура), особенно если она появляется волнами;
- сочетание пурпуры, болей в суставах и выраженной слабости — эту «триаду» считают классической для смешанной криоглобулинемии;
- онемение, покалывание, жжение в стопах — признаки поражения периферических нервов;
- кровь и белок в моче, рост креатинина, повышенное давление, отёки — возможное поражение почек;
- язвы на голенях, побеление и посинение пальцев на холоде;
- хронический гепатит C или B, если появились такие симптомы;
- синдром Шёгрена, особенно при пурпуре, низком C4 и увеличенных лимфоузлах;
- моноклональный белок в крови (парапротеин) при симптомах на холоде;
- неожиданно очень низкий уровень комплемента C4 или положительный ревматоидный фактор без понятной причины.
Как сдают анализ и почему его легко испортить
Это один из немногих анализов, где результат решает не только лаборатория, но и то, как обращаются с кровью в первые часы. Криоглобулины выпадают в осадок вместе со сгустком, если кровь остыла до отделения сыворотки. Тогда анализ покажет ложно отрицательный результат.
Поэтому правильная процедура выглядит так:
- Кровь берут из вены в пробирку, предварительно согретую до 37 °C.
- Пробирку сразу помещают в термос или термостат и везут в лабораторию, не давая остыть.
- Сыворотку отделяют тоже при 37 °C.
- Затем сыворотку держат в холодильнике при +4 °C и наблюдают, появится ли осадок. Это может занять до недели: некоторые криоглобулины, особенно III типа, выпадают медленно.
- Если осадок есть, проверяют, что он растворяется при нагревании, измеряют его долю (криокрит) и определяют, из каких иммуноглобулинов он состоит.
Из-за этого результат обычно готов не на следующий день, а примерно через неделю или позже. Лаборатория может попросить прийти натощак: жирная сыворотка после еды мутнеет и мешает оценить осадок. Уточните условия заранее. Если забор крови идёт в одном месте, а анализ делают в другом, спросите, как обеспечивается доставка в тепле. Без этого анализ лучше сдать там, где его выполняют.
Как читать результат
Криоглобулины не обнаружены
Если кровь доставили правильно, это говорит против криоглобулинемии. Но если симптомы типичные, а преаналитика вызывает сомнения, врач может назначить повторный анализ. Криоглобулинов бывает мало, и иногда их находят только со второй-третьей попытки.
Криоглобулины обнаружены
В бланке обычно указывают сам факт обнаружения, криокрит в процентах или количество белка и тип по результатам иммунофиксации. Что важно понимать:
- Наличие криоглобулинов без симптомов — частая ситуация, особенно при хроническом гепатите C. Само по себе это не болезнь и не повод для лечения иммуносупрессией. Врач оценит, нужен ли контроль.
- Количество не всегда отражает тяжесть. Даже небольшой криокрит может сопровождаться выраженным васкулитом, а высокий — протекать мягко. Решения принимают по симптомам и поражению органов.
- Тип определяет направление поиска. Тип I ведёт к гематологу и поиску болезни крови. Типы II и III — к поиску инфекций (прежде всего гепатита C) и аутоиммунных болезней.
Какие анализы идут вместе с криоглобулинами
Анализ на криоглобулины почти никогда не назначают изолированно. Обычно вместе с ним или сразу после него проверяют:
- маркеры гепатитов C и B и ВИЧ — чтобы найти самую частую причину смешанной криоглобулинемии;
- комплемент C3 и C4 — при смешанной криоглобулинемии особенно характерен очень низкий C4 при нормальном или слегка сниженном C3;
- ревматоидный фактор — при II типе он обычно положительный, потому что сам моноклональный IgM действует как ревматоидный фактор;
- электрофорез и иммунофиксацию белков сыворотки — для поиска моноклонального белка;
- антинуклеарный фактор и антитела к Ro и La — при подозрении на синдром Шёгрена или волчанку;
- креатинин, общий анализ мочи, белок в моче — чтобы оценить почки;
- ANCA и анти-ГБМ антитела — если поражены почки и нужно отличить криоглобулинемию от других причин быстрого гломерулонефрита.
Для подтверждения поражения органов иногда нужна биопсия кожи, почки или нерва. При поражении почек обычно находят мембранопролиферативный гломерулонефрит.
Что делают, если криоглобулинемия подтверждена
Лечение зависит от причины и от того, какие органы поражены. Если причина — гепатит C, главное — противовирусная терапия: после устранения вируса проявления криоглобулинемии у многих людей уменьшаются. При болезнях крови лечат основную болезнь. При тяжёлом поражении почек, нервов, кожи с язвами применяют препараты, подавляющие иммунитет (например, глюкокортикоиды и анти-CD20 моноклональные антитела), а при угрожающих жизни состояниях — плазмаферез. Выбор препаратов и схем — дело врача.
Вне зависимости от лечения помогает простое правило: беречься от холода. Тёплые перчатки, носки, отказ от долгого пребывания на морозе уменьшают выпадение криоглобулинов в коже.
Тревожные признаки: когда срочно к врачу
Обратитесь за медицинской помощью в тот же день или вызовите скорую, если:
- пурпура быстро распространяется, появляются пузыри, язвы или почерневшие участки кожи;
- пальцы рук или ног стали тёмными, холодными, сильно болят и не согреваются;
- резко уменьшилось количество мочи, моча потемнела, быстро нарастают отёки;
- появились слабость в руке или ноге, «свисающая» стопа, резкое онемение;
- сильная боль в животе, кровь в стуле, кашель с кровью или одышка — признаки поражения сосудов внутренних органов, хотя они бывают редко.
Частые вопросы
Криоглобулины и холодовые агглютинины — это одно и то же?
Нет. Холодовые агглютинины — антитела, которые на холоде склеивают эритроциты и вызывают их разрушение. Криоглобулины сами выпадают в осадок, независимо от эритроцитов. Это разные анализы, хотя симптомы на холоде могут быть похожими. Есть и третий родственный анализ — криофибриноген: его ищут в плазме, а не в сыворотке.
Если у меня гепатит C и нашли криоглобулины, нужно ли лечить именно их?
Если симптомов нет, обычно лечат сам гепатит C. Отдельное лечение криоглобулинемии нужно при васкулите с поражением органов. Решение принимают инфекционист или гепатолог вместе с ревматологом.
Можно ли сдать анализ в любой лаборатории?
Сдать можно там, где обеспечивают забор в тёплую пробирку и доставку при 37 °C. Если лаборатория просто берёт кровь и отправляет её обычным курьером, результат может оказаться ложно отрицательным. Спросите об этом до сдачи.
Читайте также
- ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела): что значит положительный анализ
- Комплемент C3 и C4: что показывает анализ
- Антитела к базальной мембране клубочков (анти-ГБМ): когда назначают анализ
- Какие анализы сдают при подозрении на васкулит
- ENA-профиль (Ro, La, Sm, RNP): зачем уточняют положительный ANA
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.
Источники
- Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann M. Biologic and clinical significance of cryoglobulins. A report of 86 cases. Am J Med. 1974;57(5):775-788.
- Ramos-Casals M, Stone JH, Cid MC, Bosch X. The cryoglobulinaemias. Lancet. 2012;379(9813):348-360.
- Sargur R, White P, Egner W. Cryoglobulin evaluation: best practice? Ann Clin Biochem. 2010;47(Pt 1):8-16.
- Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.